www.kognitera.cz

Name *

Email address *

Phone number

Message

1. Co je hlavním důvodem, proč nyní hledáte psychologickou pomoc?

Please select at least one option.

Dlouhodobá úzkost

Panické ataky

Depresivní stavy

Myšlenky na sebepoškození nebo sebevraždu

Nespavost

Obtíže po traumatické události

Problémy ve vztazích

Nízké sebevědomí

Stres a vyhoření

Osobnostní obtíže (emoční nestabilita, impulzivita, výbuchy zlosti apod.)

Potřebuji se lépe poznat nebo osobnostně rozvíjet

Jiný důvod:

2.Jak dlouho Vaše obtíže trvají?

Please select at least one option.

Méně než 2 týdny

2 týdny až 3 měsíce

3–12 měsíců

Déle než rok

3. Jak výrazně Vám psychické obtíže komplikují běžný život?

Please select at least one option.

Vůbec

Mírně

Středně

Výrazně

Nejsem schopen/schopna běžně fungovat

4. Ovlivňují Vaše obtíže některou z následujících oblastí?

Please select at least one option.

Práce nebo studium

Rodinné vztahy

Partnerské vztahy

Sociální kontakty

Péče o domácnost

Žádnou z uvedených oblastí

Jste nebo byl(a) jste v péči psychiatra?

Please select at least one option.

Ano, aktuálně

Ano, v minulosti

Ne

6. Jste nebo byl(a) jste v péči psychologa?

Please select at least one option.

Ano, aktuálně

Ano, v minulosti

Ne

7. Užíváte psychiatrickou medikaci?

Please select at least one option.

Ano

Ne

8. Byl(a) jste někdy hospitalizován(a) na psychiatrii?

Please select at least one option.

Ano

Ne

10. Napadlo Vás během posledního měsíce, že byste si ublížil(a) nebo že by bylo lepší nebýt naživu?

Please select at least one option.

Ne

Ano, občas

Ano, často

12. Zažíváte nyní některý z následujících stavů?

Please select at least one option.

Slyším hlasy nebo vidím věci, které ostatní nevnímají

Mám pocit, že mě někdo sleduje nebo mi chce ublížit

Nedokážu se postarat o své základní potřeby

Nic z uvedeného

13. „Stala se Vám v posledních 3 měsících některá z následujících událostí?“

Please select at least one option.

Úmrtí blízkého

Rozchod nebo rozvod

Ztráta zaměstnání

Závažné onemocnění moje nebo blízkého

Domácí násilí

Žádná z uvedených

14. Co od psychologické péče očekáváte?

Please select at least one option.

Léčbu psychické poruchy

Psychoterapii zaměřenou na psychické obtíže

Osobní rozvoj

Sebepoznání

Partnerské či životní poradenství

Nejsem si jistý/á

15. Odeslal Vás k vyšetření lékař nebo jiný specialista?

Please select at least one option.

Praktický lékař

Psychiatr

Jiný specialista-klinický psycholog

Ne, objednávám se sám/sama

Please confirm that you are not a robot.

Kognitera ambulance klinické psychologie